	서식14		「장애인 지역사회 자립지원 시범사업」자립신청서

「장애인 지역사회 자립지원 시범사업」자립신청서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.

(2쪽 중 제1쪽)

접수번호

접수일

처리기간

신청인

인적사항

이 름

장애인과의 관계

[  ]법정대리인  [  ]보호자  [  ]기타(           )

주 소

전화번호

※ 장애인이 직접 신청하는 경우에는 신청인 인적사항은 작성하지 않습니다.

장애인

(본인)

인적사항

이 름

생년월일

성별

[  ]남성  [  ]여성

주 소

전화번호(휴대전화)

장애유형

(중복장애 :            )

장애정도

[  ]심한 [  ]심하지 않은

(구등급:    급)

보호자

(연고자)

(연락처:             )

소득수준

[  ]수급자 [  ]차상위 [  ]기타

입소시설

(해당자만)

(연락처:            )

시설거주기간

(해당자만)

「장애인 지역사회 자립지원 시범사업」의 자립대상자 선정 및 자립을 신청합니다. 또한 신청서상의 서비스는 지역사회 내 복지서비스 제공기관, 서비스 등의 상황에 따라 제공 여부가 달라질 수 있음을 충분히 이해하였고, 신청서 작성 시 자기결정권을 보장 받았음을 확인합니다.

년     월     일

신청인(대리 신청인) 성명 :                 (서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장  귀하

담당공무원

확인사항

보호자가 「민법」 제779조에 따른 가족 또는 같은 법 제974조에 따른 부양의무자 해당하는 경우: 가족관계등록부

보호자가 성년후견인 : 「후견등기에 관한 법률」 제15조제1항에 따른 등기사항 증명서

(발달장애인의 경우)보호자가 지방자치단체의 장이 발달장애인의 보호자로 지명하는 사람: 해당하는 사람임을 증명할 수 있는 서류

수수료

없  음

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2쪽 중 제2쪽)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

*동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

보호자 확인 동의서

보호자가 성년인 후견인, 성년인 후견인이 아닌 사람 중 「민법」 제779조에 따른 가족 또는 같은 법 제974조에 따른 부양의무자로서 사실상 해당 장애인을 보호하는 사람,  보호자가 없는 경우 지방자치단체의 장이 발달장애인의 보호자로 지명하는 사람(나목에 따른 후견인을 선임하기 전까지로 한정한다) 는 해당하는 경우에는 담당공무원이 이를 증명할 수 있는 서류를 확인하는 것에 동의합니다.

(※ 「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」 제2조제2호라목 참조)

신청인

(서명 또는 인)

유의사항

담당공무원은 자립을 신청하는 경우 장애인의 의견을 수렴한 이후에 동의를 받아야 합니다.

구비서류

1. 신분확인 서류(주민등록증 사본, 운전면허증 사본, 장애인등록증 사본 또는 여권 사본)

2. 보호자 신청시 보호자 확인서류

3. 개인정보 수집안내 및 이용･제공에 대한 동의서

4. 자립조사 결과 요약서 1부(수행기관 제출)

5. 신청당사자의 의사가 불분명한 경우 : 자립 신청에 대한 본인의 의향 확인서

처리절차

신청서 작성		□	개인별 전환지원 계획 수립 및 서비스동의					□	자립지원위원회 심의			□	대상자 선정 및 결과 안내
신청인			수 행 기 관 (특별자치시･특별자치도･시･군･구)						해당지자체의 자립지원위원회 (특별자치시･특별자치도･시･군･구)				해당지자체 (특별자치시･ 특별자치도･시･군･구)
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						부적합 및 보류시 재계획 수립